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咸政辦發(fā)〔2019〕73號(hào)

各縣市區(qū)人民政府，市人民政府各工作部門、派出機(jī)構(gòu)、直屬事業(yè)機(jī)構(gòu)：

《咸陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》已經(jīng)2019年11月11日市政府第四十四次常務(wù)會(huì)議研究通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

咸陽(yáng)市人民政府辦公室     

2019年11月25日         

咸陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法

第一章  總  則

第一條  為保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，不斷規(guī)范和完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)）、《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的實(shí)施意見》（陜政辦發(fā)〔2009〕48號(hào)）、《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)提升服務(wù)效能的實(shí)施意見》（陜政辦發(fā)〔2016〕79號(hào)）和《咸陽(yáng)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)咸陽(yáng)市進(jìn)一步整合完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作方案的通知》（咸政辦發(fā)〔2019〕25號(hào)）等法律規(guī)定和文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持以下原則：

（一）堅(jiān)持參保實(shí)行個(gè)人繳納與政府補(bǔ)助相結(jié)合；

（二）堅(jiān)持醫(yī)療保障待遇與籌資水平相適應(yīng)，基金實(shí)行以收定支，收支平衡，保障適度，略有結(jié)余的原則；

（三）堅(jiān)持重點(diǎn)保障住院醫(yī)療需求，兼顧門診；

（四）堅(jiān)持城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度、醫(yī)療救助制度相銜接。

第三條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，屬地管理，統(tǒng)一核算，分別建賬，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。

第二章  參保與繳費(fèi)

第四條  咸陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍：

（一）具有我市城鄉(xiāng)居民戶籍或取得我市居住證未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的非從業(yè)居民；

（二）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校、獨(dú)立學(xué)院、成人院校）、科研院所（以下簡(jiǎn)稱高校）中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本、?？粕?、全日制研究生（不含在職本、?？粕脱芯可?，中專、技校學(xué)生；

（三）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)國(guó)有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)確有困難的，可自愿選擇參加戶籍地或長(zhǎng)期居住地統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（四）原城鎮(zhèn)集體企業(yè)沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員、下崗失業(yè)人員可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（五）靈活就業(yè)人員可自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但不得重復(fù)參保；

（六）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類人員（上述三、四、五條涉及的人員除外），原則上不得轉(zhuǎn)入或重新參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員穩(wěn)定就業(yè)后，應(yīng)隨所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并退出城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（七）其他按規(guī)定應(yīng)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

第五條　按照屬地管理原則，城鄉(xiāng)居民原則上在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。在校大中專院校學(xué)生以學(xué)校為單位在學(xué)校所在地整體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第六條  城鄉(xiāng)居民按自然年度繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，原則上每年9月1日至次年2月底為次年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)集中繳費(fèi)期,集中繳費(fèi)期后,繳費(fèi)系統(tǒng)關(guān)閉,不再征繳。

大中專、技校在校學(xué)生以學(xué)校為單位，可選擇按自然年度繳費(fèi)，也可按學(xué)制一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按學(xué)制繳費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)變化時(shí)已繳納費(fèi)用不再變更。

新生兒出生當(dāng)年以自然人身份隨母進(jìn)行參保登記，當(dāng)年不繳費(fèi)，享受出生當(dāng)年的醫(yī)保待遇。次年以自然人身份參保繳費(fèi)。

第七條  參保城鄉(xiāng)居民已繳納次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在當(dāng)年12月31日前（含12月31日）轉(zhuǎn)出或死亡的，由本人或其家屬持相關(guān)證明到參保地所屬稅務(wù)部門辦理個(gè)人已繳納的次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)退費(fèi)手續(xù)。

第八條  參保居民年度內(nèi)被本市以外大中專院校技校錄取、參軍或就業(yè)的學(xué)生，當(dāng)年繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。參保年度內(nèi)穩(wěn)定就業(yè)并參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或轉(zhuǎn)出的，參保居民當(dāng)年繳納的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

第九條  咸陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民在戶籍（居住證）所屬社區(qū)或村委會(huì)首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)須提供以下資料：

（一）居民身份證（18周歲以下無(wú)身份證的居民提供居民戶口簿）；

（二）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的大中專、技校學(xué)生，由學(xué)校統(tǒng)一組織，提供集體戶口簿（卡）、學(xué)籍證明等相關(guān)資料；

（三）非我市城鄉(xiāng)戶籍人員，提供我市居住證和戶籍地參保憑證（12周歲以下少年兒童，其監(jiān)護(hù)人具有我市城鄉(xiāng)戶籍或居住證可視同取得居住證）。

第十條  新參保居民參保時(shí)，應(yīng)填寫《咸陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》，并由工作人員審核參保人員資格。

第十一條  參保登記結(jié)束后，城鄉(xiāng)居民繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條  符合參保條件，已繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)人員由社會(huì)保障卡承辦機(jī)構(gòu)印制社會(huì)保障卡，并通知參保城鄉(xiāng)居民領(lǐng)取。

在校大中專、技校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一按上述程序辦理。

第十三條  參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按省政府每年規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，所有參保人員均執(zhí)行同一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療救助資金對(duì)特困人員（城市“三無(wú)”、農(nóng)村“五?！薄⒐聝海﹨⒓映青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額補(bǔ)貼，對(duì)未納入建檔立卡范圍的城鄉(xiāng)低保對(duì)象、貧困重度殘疾人給予定額補(bǔ)貼，定額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)按縣政府確定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

農(nóng)村建檔立卡貧困人口，參保個(gè)人繳費(fèi)實(shí)行省市縣三級(jí)財(cái)政定額補(bǔ)貼，補(bǔ)貼后剩余部分由貧困人口個(gè)人繳納。補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)按省、市、縣確定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

貧困重度殘疾人由縣殘聯(lián)向同級(jí)醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供補(bǔ)貼對(duì)象名單，農(nóng)村建檔立卡貧困人口由縣扶貧部門向同級(jí)醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供補(bǔ)貼對(duì)象名單，未納入建檔立卡范圍的城鄉(xiāng)低保對(duì)象和特困供養(yǎng)人員由縣民政部門提供補(bǔ)貼對(duì)象名單。各縣扶貧、民政、殘聯(lián)等相關(guān)業(yè)務(wù)部門于每年保費(fèi)征繳期內(nèi)及時(shí)向同級(jí)醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及稅務(wù)部門分別提供下年度補(bǔ)貼對(duì)象名單。

第三章 基金籌集管理和使用

第十四條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

1、參保居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

2、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金；

3、基金利息收入；

4、社會(huì)資助資金；

5、其它收入。

第十五條  按照征繳職能劃轉(zhuǎn)，稅務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收管理，城鄉(xiāng)居民應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，采取政府統(tǒng)一組織、多方協(xié)作配合、稅務(wù)部門集中征收或者委托代辦等方式征收。各縣市區(qū)政府負(fù)責(zé)組織好鎮(zhèn)（辦）政府配合稅務(wù)部門做好轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集工作，并足額落實(shí)縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金。市級(jí)財(cái)政部門負(fù)責(zé)本級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金的及時(shí)足額落實(shí)。禁止以各種理由減少、抽逃、挪用、壓延各級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金。

第十六條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線，納入市財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，專款專用，分賬核算，不得擠占挪用?；鸸芾韲?yán)格按照中省有關(guān)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)定執(zhí)行，由市級(jí)財(cái)政部門負(fù)責(zé)。基金使用由市、縣兩級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)?；鹬Ц队舍t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，財(cái)政部門核準(zhǔn)后撥付，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向醫(yī)保行政部門報(bào)送醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行情況。

第四章  定點(diǎn)制度與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算

第十七條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店制度。凡經(jīng)各級(jí)衛(wèi)生健康行政主管部門核發(fā)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、衛(wèi)生院、門診部、衛(wèi)生所/室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站所）和經(jīng)各級(jí)市場(chǎng)監(jiān)管主管部門核發(fā)藥品經(jīng)營(yíng)許可證的醫(yī)藥銷售單位，愿意承擔(dān)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的，可向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估小組辦公室申請(qǐng)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估小組辦公室組織相關(guān)人員評(píng)估確認(rèn)。

第十八條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)或藥費(fèi)結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用或藥費(fèi)審核與控制等內(nèi)容的服務(wù)協(xié)議，明確規(guī)范雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第十九條  一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立專門醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)（醫(yī)院醫(yī)?？疲?，配備專職管理人員，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作，審核醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員社會(huì)保障卡（居民健康卡）和各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，并按要求及時(shí)準(zhǔn)確提供、填報(bào)有關(guān)信息和報(bào)表等。

第二十條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保居民發(fā)生的住院費(fèi)用、門診大額慢性病及一般門診統(tǒng)籌等費(fèi)用，實(shí)行“總量控制下的復(fù)合式結(jié)算辦法”，具體結(jié)算辦法在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)予以明確。

第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月申報(bào)一次，在協(xié)議規(guī)定期限內(nèi)支付應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用總額的95%，其余5%留待年終綜合考核后按考核規(guī)定予以支付。

第五章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十二條  參保城鄉(xiāng)居民按自然年度享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十三條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥統(tǒng)一執(zhí)行《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2019版）（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）?！端幤纺夸洝分械募最愃幤焚M(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷，乙類藥品總費(fèi)用在1500元（含1500元）以內(nèi)個(gè)人先自付10%，1500元—5000元（含5000元）個(gè)人先自付20%，5000元以上個(gè)人先自付35%（分段計(jì)算）。國(guó)家談判藥品總費(fèi)用按乙類藥品規(guī)定辦法報(bào)銷。

中藥飲片及藥材費(fèi)用除《藥品目錄》規(guī)定不予支付的品種外，剩余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。

第二十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守《藥品目錄》規(guī)定，堅(jiān)持因病施治，合理用藥。使用目錄之外的藥品，應(yīng)征得患者或家屬同意并簽字。

第二十五條  材料費(fèi)用個(gè)人先自付比例按下表規(guī)定執(zhí)行（分段計(jì)算）。

材料費(fèi)總費(fèi)用（元）	個(gè)人先自付比例（%）
1萬(wàn)以下（含1萬(wàn)）	20
1萬(wàn)-5萬(wàn)（含5萬(wàn)）	30
5萬(wàn)以上	50

（以上材料中門診血液透析及濾過(guò)除外，門診血液透析、濾過(guò)使用的材料僅限透析器、濾過(guò)器及一次性血路管道）。

第二十六條  參保城鄉(xiāng)居民住院在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)1000元以上（含1000元）的大型醫(yī)療檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目費(fèi)用，按下表規(guī)定的比例先行自付后，剩余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷（非分段計(jì)算）：

檢查費(fèi)（元）	個(gè)人先自付比例（%）
1000—3000（含3000）	30
3000-8000（含8000）	40
8000以上	50

第二十七條  醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（床位費(fèi)）可納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的最高標(biāo)準(zhǔn)確定為：三級(jí)32元/床·日，二級(jí)25元/床·日，一級(jí)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院）18元/床·日。

第一部分  住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十八條  參保城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需住院治療時(shí)，持本人社會(huì)保障卡(居民健康卡）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？妻k理住院手續(xù)。出院時(shí)，除個(gè)人自付部分（起付金、自付比例金、自費(fèi)藥品費(fèi)、自費(fèi)項(xiàng)目等費(fèi)用）外，其余可納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按相關(guān)政策規(guī)定報(bào)銷，用社會(huì)保障卡（居民健康卡）直接結(jié)算。

第二十九條  參保城鄉(xiāng)居民因患疾?。ú》N支付疾病除外）在市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院可納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用按下表規(guī)定予以報(bào)銷。

第三十條  城鄉(xiāng)居民患下列疾病（簡(jiǎn)稱病種支付疾?。┳≡褐委?，醫(yī)療費(fèi)用限額和基金報(bào)銷限額按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行(僅限市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)）：